様式第11号(第15条関係)(その3)
火薬類消費計画書
　　　　　　　(煙火用)
1　消費する煙火の種類および数量
(1)　	号数
日別	号
煙火	号
煙火	号
煙火	号
煙火	号
煙火	号
煙火	号
煙火	号
煙火	号
煙火	合計	
	日	昼	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
打揚煙火		夜	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	日	昼	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		夜	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(2)　水中	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(3)　割物の種類	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(4)	号
煙火	号
煙火	号
煙火	号
煙火	号
煙火	号
煙火	号
煙火	号
煙火	1回の消費数量	組数	合計	
　スターマイン	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	

えん

えん

(5)	枠仕掛	台(焔管　　　　個)	乱玉	　	
仕掛	網仕掛(ナイアガラ)	m(焔管　　　　個)	噴水	　	
(6)	名称	1個の薬量	数量	内容	
その他	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
(7)　使用する火薬類	火薬	kg	点火玉	個	その他	　	
(8)　打揚(点火)方法	　	

2　煙火製造業者の住所および氏名または名称
　	

3　消費の順序
　	

煙火打揚従事者名簿

打揚業者	住所
氏名	
　取扱品目名　　　　　　　　
　	氏名	現住所	年齢	経験年数	煙火打揚従事者手帳	
					種類	交付番号	受講年月日	
取扱責任者	　	　	　	　	1種、2種
その他(　　)	号	・　・	
	　	　	　	　	1種、2種
その他(　　)	号	・　・	
取扱従事者	　	　	　	　	1種、2種
その他(　　)	号	・　・	
	　	　	　	　	1種、2種
その他(　　)	号	・　・	
	　	　	　	　	1種、2種
その他(　　)	号	・　・	
	　	　	　	　	1種、2種
その他(　　)	号	・　・	
	　	　	　	　	1種、2種
その他(　　)	号	・　・	
	　	　	　	　	1種、2種
その他(　　)	号	・　・	
	　	　	　	　	1種、2種
その他(　　)	号	・　・	
	　	　	　	　	1種、2種
その他(　　)	号	・　・	
	　	　	　	　	1種、2種
その他(　　)	号	・　・	
	　	　	　	　	1種、2種
その他(　　)	号	・　・	
	　	　	　	　	1種、2種
その他(　　)	号	・　・	
	　	　	　	　	1種、2種
その他(　　)	号	・　・	
　備考　1　煙火を取り扱う必要のある者を全員記入すること。
　　　　2　「取扱品目名」には、打揚(効果)、手筒、動物駆逐用または雪崩制御用を記入すること。