様式第2号(第3条関係)
(表面)
相談判定記録票
本人	氏名	　	生年月日	　	職業	　	
	現住所	　	TEL	　	在宅施設	　	
保護者	氏名	　	生年月日	　	続柄	　	
	現住所	　	TEL	　	職業	　	
家族および同居者等	続柄	氏名	生年月日	教育歴	職業	健康	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	

かんし

生育歴	出産状況：安産、難産、仮死、早産(　箇月)、鉗子、吸引、切開
出生時体重：
出生時異常：
首のすわり：　箇月頃　歩き始め：　歳　箇月頃　始語：　歳　箇月頃
ひきつけ：有・無(有る場合：熱を伴う・熱を伴わない)
　　　　　　　　歳　箇月～　歳まで続く
　　　　　　頻度：
その他(病気等)	
教育歴	　	
職歴	　	
病院歴
施設・	　	
福祉制度の活用	療育手帳：　　　　　　　　　　　　　障害基礎年金
重症心身障害者(児)等福祉手当　　　　特別障害者手当
　　　　〃　　　　医療費無料化　　　障害児福祉手当
特別児童扶養手当　　　　　　　　　　身体障害者手帳	

(裏面)
医学的判定	一般的所見	　	(判定意見)	
	精神医学的所見	　		
心理的判定	知能	CA　　MA
IQ　　SS	(　　式)	(判定意見)	
	性格	　		
	その他	　		
職能的判定	適性	　	(判定意見)	
	訓練の可能性	　		
	その他	　		
総合判定	　	
指導方針および記録