様式第4号(第4条関係)
　	修学資金借用書
年　　月　　日　	
　	印紙ちょう付		
　　福井県知事　様
決定番号　　　　　　　　　　
申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
連帯保証人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　福井県保健師、助産師、看護師および准看護師修学資金貸与条例の規定による修学資金を次のとおり借用します。
　なお、修学資金の借用に当たつては、同条例および福井県保健師、助産師、看護師および准看護師修学資金貸与条例施行規則の規定を厳守することを誓約します。	
　	借用金額	総額	円　	　	
		月額	円　		
	借用期間	年　　　　　月から　　　　　年　　　　　月まで