様式第11号(第11条関係)

　　年　　月　　日

　福井県知事　様

市町長　　　　　　　　　　　

老人ホーム廃止(休止)届

　　　　　　　　　　　　ホームを下記により廃止(休止)したいので、お届けします。

記

1　廃止または休止の年月日

　　　　年　　月　　日

2　廃止または休止の理由

3　現に入所している者に対する措置

4　休止しようとする場合にあっては休止の期間