様式第13号(第11条関係)

　　年　　月　　日

　福井県知事　様

設置者　主たる事務所の所在地　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

老人ホーム廃止(休止)認可申請書

　　　　　　　　　　　　ホームを下記により廃止(休止)したいので、認可してくださるよう申請します。

記

1　廃止または休止の年月日

　　　　年　　月　　日

2　廃止または休止の理由

3　現に入所している者に対する措置

4　休止しようとする場合にあつては休止の予定期間