様式第14号(第11条関係)

　　年　　月　　日

　福井県知事　様

設置者　主たる事務所の所在地　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

老人ホーム入所定員減少(増加)認可申請書

　　　　　　　　　　　　ホームの入所定員を下記のとおり減少(増加)したいので認可してくださるよう申請します。

記

1　施設名

2　所在地

3　施設設置年月日　　　　　　　　年　　月　　日

4　入所定員を減少(増加)しようとする時期

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

5　減少(増加)後の入所定員

6　減少(増加)する理由

7　減少する場合、現に入所している者に対する措置