訓令様式第50号(その1)
差押調書(その1)(動産・有価証券用)	
整理番号　第　　　　　号
　　年　　月　　日

福井県徴税吏員　　　　　　　　印

　下記の滞納金額が督促状を発した日から起算して10日を経過した日までに完納されていないことから、次のとおり、滞納金額を徴収するため、地方税法第　　　　条第　　項の規定により財産を差し押さえましたので、国税徴収法第54条の規定によりこの調書を作成します。なお同法第142条の規定により、次のとおり捜索しました。	
滞納者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
上記の者に係る滞納金額	
税目	課税番号	税額	延滞金額
(法律による金額)	加算金額	備考	
年度	期別	納期限					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
計(円)	　	　	　	　	
滞納処分費　法律による金額　　　　　　　　　　　円	総計　　　　　　　　　円	
差押財産の表示
(名称、数量、性質、所在地)	　	
滞納処分のため捜索した場所または物	　	捜索日時	　　年　　月　　日
午　　時　　分から午　　時　　分まで	
上記の捜索に立ち合い差押調書謄本を受領しました。	立会人
（　　）氏名
（　　）氏名	差押調書謄本（捜索を受けた者あて）を受領しました。	氏名	
　上記差押調書謄本記載の差押財産の保管を命じます。
　(保管命令を行つた理由：　　　　　　　　　　　　　　(国税徴収法第　条第　項))
　上記差押調書謄本記載の差押財産の使用、収益を許可します。

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

福井県徴税吏員　　　　　　　　印	
備考	1　延滞金額および滞納処分費を計上している場合には、便宜この調書の作成の日までのものを概算したものであること。
2　「総計」欄の金額は、延滞金額および滞納処分費の概算額を計上している場合には、その金額を含めた総計額、概算額を計上していない場合には、これを除いた金額の総計額であること。
3　この調書に係る処分について不服がある場合には、この調書を受け取つた日の翌日から起算して3か月以内に、知事に審査請求をすることができます。審査請求書(正副2通)は、なるべく当事務所(振興局)を経由して提出してください。
4　この処分の取消しの訴えは、3の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。ただし、審査請求があつた日から3か月を経過しても裁決がないとき、処分、処分の執行または手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるときその他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
5　この処分の取消しの訴えは、3の審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内に、福井県を被告として、提起しなければなりません。この場合において、福井県を代表する者は福井県知事となります。