訓令様式第61号
　	整理番号	第　　　号	
差押換請求書	
　　年　　月　　日

　福井県　　長　　　　様

住(居)所(所在地)　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　

　次のとおり差押換えを請求します。	
滞納者または被相続人	住(居)所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
上記の者に係る滞納金額	
年度・期別	税目	納期限	税額	延滞金額	加算金額	
・	　	・　・	円	法律による金額　　円	円	
・	　	・　・	　	〃	　	
・	　	・　・	　	〃	　	
・	　	・　・	　	〃	　	
・	　	・　・	　	〃	　	
合計	　	　	　	
滞納処分費	法律による金額　　　　円	総計	円	
差し押えられている財産

名称、数量性質、所在地	　	権利の内容	　	
	　		　	
	　		　	
	　		　	
新たに差押を請求する財産

名称、数量性質、所在地	　	価額	　	
	　		　	
	　		　	
	　		　	

注　1　延滞金額および滞納処分費の金額は記載しなくても差し支えないこと。
　　2　「総計」欄の金額は、延滞金額および滞納処分費を計上しない場合には、これを除いた金額の総計額とすること。

記載要領
　1　この請求書は、第三者が徴収法第50条第1項の規定に基づき差押換を請求する場合及び相続人が同法第51条第2項の規定に基づき差押換を請求する場合に使用させる。
　2　「滞納者は被相続人」欄の記載にあたつては、「滞納者」又、「被相続人」の文字のうち該当しない方をまつ消させるとともに、請求者が相続人である場合には、「住(居)所」欄には被相続人の死亡時の住所又は居所を記載させる。
　3　「差し押えられている財産」欄の「権利の内容」欄には、差し押えられている財産に対して差押換を請求する第三者が有する質権、抵当権等の権利の名称、その他必要と認める事項を記載させる。なお相続人が差押換を請求する場合には、この欄は記載することを要しない。