訓令様式第63号
　	整理番号	第　　　号	
換価申立書	
　　年　　月　　日

　福井県　　長　　　　様

住(居)所(所在地)　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　 　 

　さきに差押換えを拒否された次の財産の換価を申し立てます。	
滞納者	住(居)所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	

換価申立財産

名称
数量
性質
所在地	　	価額	　	
	　		　	
	　		　	
	　		　	
	　		　	
	　		　	
　差押換請求書提出年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
差押換拒否通知書を受けた年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
記載要領
　　この申立書は、徴収法第50条第1項の規定に基づき差押換の請求をしたことが拒否された第三者が、同条第三項の規定に基づきその請求した財産につき換価を申し立てる場合に使用させる。