訓令様式第66号
　	整理番号	第　　　　　号	
取上調書	
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　
福井県徴税吏員　　　　　　　　印

　滞納処分上必要があるので、次の書類を取り上げる。	
滞納者	住(居)所(所在地)	　	
	氏名(名称)		
取り上げた証書	証書の名称等	差押財産	
	　	　	
　取上調書謄本を受領しました。

立会人（　　　）氏名	
　取上調書謄本(処分を受けた者あて)を受領しました。

　　　　　　年　　月　　日（　　）　氏名	
注　1　この調書に係る処分について不服がある場合には、この調書を受け取つた日の翌日から起算して3か月以内と、地方税法第19条の4第2号の規定による期限(公売期日等)とのいずれか早い方の期限までに、知事に審査請求をすることができます。審査請求書(正副2通)は、なるべく当事務所(振興局)を経由して提出してください。
　　2　この処分の取消しの訴えは、1の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があつた日から3か月を経過しても裁決がないとき。②処分、処分の執行または手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。ただし、②および③については、地方税法第19条の13の規定により、同法第19条の4第2号の規定による期限(公売期日等)を過ぎた場合を除きます。
　　3　この処分の取消しの訴えは、1の審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内に、福井県を被告として、提起しなければなりません。この場合において、福井県を代表する者は福井県知事となります。
記載要領
　1　この調査は、徴収法第65条(同法第73条第5項において準用する場合を含む。)の規定により、債権に関する証書等を取り上げた場合に、徴収令第28条第1項の規定により作成する。ただし、同令第28条第2項の規定により、上記の証書等の取上げに際し、差押調書又は捜索調書を作成するときは、これらの調書にとり上げた証書等の名称その他必要な事項を附記することにより取上調書の作成に代えることができることに注意する。
　2　差押前に証書等を取り上げた場合には、「取り上げた証書」欄の「差押財産」欄に記載することを要しない。
　3　「取上調書謄本を受領しました。」の文言のある欄のかつこ内には、処分を受けた者と立会人の続柄又は関係を記載する。
　4　「取上調書謄本(処分を受けた者あて)を受領しました。」文言のあるかつこ内には、処分を受けた者と謄本を受領した者との続柄又は関係を記載する。