訓令様式第67号
　	整理番号	第　　　　　号	
差押財産占有調書	
　　年　　月　　日

福井県　　長　　　　　　　　　　
福井県徴税吏員　　　　　　　　印

　次のとおり、差押財産を占有します。	
滞納者	住(居)所(所在地)	　	
	氏名(名称)		
占有財産の表示	　	
	差押年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
　差押財産占有調書謄本を受領しました。
立会人（　　　）氏名	
　差押財産占有調書謄本(下記保管者あて)を受領しました。
　　　　　　年　　月　　日
（　　）氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　上記差押占有調書謄本記載の財産の保管を命ずる。
　(保管命令を行つた理由：　　　　　　　　　　　　　(国税徴収法第　条第　項))	
　	
あて	　　　年　　月　　日
　福井県徴税吏員　　　　　　　　印	
　上記財産は、通知のあるまで無償で保管します。
　　　　　　年　　月　　日
保管者　　　　　　　　　	
注　1　この調書に係る処分について不服がある場合には、この調書を受け取つた日の翌日から起算して3か月以内に、知事に審査請求をすることができます。審査請求書(正副2通)は、なるべく当事務所(振興局)を経由して提出してください。
　　2　この処分の取消しの訴えは、1の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。ただし、審査請求があつた日から3か月を経過しても裁決がないとき、処分、処分の執行または手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるときその他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　3　この処分の取消しの訴えは、1の審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内に、福井県を被告として、提起しなければなりません。この場合において、福井県を代表する者は福井県知事となります。
記載要領
　1　この調書が、徴収法第71条第3項の規定により差押した自動車、建設機械または小型船舶を徴税吏員が占有した場合において、捜索調書を作成しないときに作成する。
　2　「占有財産」欄は、この差押財産に係る差押調書の記載に準じて記載する。
　3　「差押財産占有調書謄本を受領しました。」の文言のある欄のかつこ内には、財産の保管者と立会人との続柄または関係を記載する。
　4　「差押財産占有調書謄本(下記保管者あて)を受領しました。」の文言のある欄のかつこ内には、財産を保管する者と謄本の受領者との続柄または関係を記載する。
　5　占有した自動車、建設機械または小型船舶を契約により第三者に保管させる場合においては、最下欄に保管者の署名（記名を含む。）を求める。