訓令様式第68号の3
　	整理番号	第　　　　　号	
占有の基礎となつている契約解除通知書	
　　年　　月　　日

　福井県　　長　　　　様

(占有者)　　　　　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　

　次のとおり契約を解除したので、国税徴収法施行令第25条第1項の規定により通知します。	
滞納者	住(居)所(所在地)	　	
	氏名(名称)		
契約解除年月日	　	
契約を解除することによる損害金額	　	
通知年月日	　	
通知年月日が差押年月日に遅れた理由	　	
備考