訓令様式第80号
差押調書　	(その5)
(電話加入権用)	取扱支店	
		支店　	
整理番号　　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
福井県徴税吏員　　　　　　　　　　印　　

　下記の滞納金額が督促状を発した日から起算して10日を経過した日までに完納されていないことから、次のとおり、滞納金額を徴収するため、地方税法第　　　　条第　　項の規定により財産を差し押さえましたので、国税徴収法第54条の規定によりこの調書を作成します。	
滞納者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
上記の者に係る滞納金額	
税目	課税番号	税額	延滞金額
(法律による金額)	加算金額	備考	
年度	期別	納期限					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
計(円)	　	　	　	　	　	
滞納処分費　法律による金額　　　　　　　　　　　　　　　　円	総計　　　　　　　　　　　　円	
差押財産	局番	電話番号	電話機の設置場所	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
　差押調書謄本(滞納者あて)を受領しました。
　　　　　　　　年　　月　　日（　　）氏名	
備考	1　延滞金額および滞納処分費を計上している場合には、便宜この調書の作成の日までのものを概算したものであること。
2　「総計」欄の金額は、延滞金額および滞納処分費の概算額を計上している場合には、その金額を含めた総計額、概算額を計上していない場合には、これを除いた金額の総計額であること。
3　この調書に係る処分について不服がある場合には、この調書を受け取つた日の翌日から起算して3か月以内と、地方税法第19条の4第2号の規定による期限(公売期日等)とのいずれか早い方の期限までに、知事に審査請求をすることができます。審査請求書(正副2通)は、なるべく当事務所(振興局)を経由して提出してください。
4　この処分の取消しの訴えは、3の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があつた日から3か月を経過しても裁決がないとき。②処分、処分の執行または手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。ただし、②および③については、地方税法第19条の13の規定により、同法第19条の4第2号の規定による期限(公売期日等)を過ぎた場合を除きます。
5　この処分の取消しの訴えは、3の審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内に、福井県を被告として、提起しなければなりません。この場合において、福井県を代表する者は福井県知事となります。