訓令様式第134号
　	整理番号	第　　　　号	
担保権の引受けの方法による換価申出書	
　　年　　月　　日
　福井県　　長　　　　様
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　
申出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称）　　　　　　　　　　
　次のとおり、差押財産に設定してある担保権を買受人に引き受けさせる方法で換価してください。	
滞納者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)		
差押財産の表示
名称
数量
性質
所在	　	
ようとする担保権
買受人に引き受け	種類	登記登録	債権金額	弁済期間	
		年月日	番号			
	　	・　・	　	円	　	
	　	・　・	　	　	　	
	　	・　・	　	　	　	
	債務者	(所在地)
住(居)所	　	(名称)
氏名	　	
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
福井県　　長　　　　　　　　印
　本件、次のとおり決定したので通知します。
記	
注　本書は、正副2通提出して下さい。副本には諾否の回答を記載して申出者に返付します。
　　財産1件ごとに登記事項証明書等を添付して下さい。
記載要項
　1　この申出書は公売財産上に質権、抵当権又は先取特権を有する者が、徴収法第124条第2項及び徴収令第47条の規定に基づき、その負担を買受人に引受させることを申し出る場合に使用させる。
　2　この申出書は原則として財産1件ごとに別葉とし、できるだけ登記事項証明書等を添付させる。
　3　この申出書は正副2通提出させ、副本には事務所長の回答を記載して申出者に返付する。