訓令様式第140号
　	整理番号	第　　　　　号	
債権現在額申立書(その1)(私債権用)	
　　年　　月　　日
　福井県　　長　　　　様	
申立人	住(居)所(所在地)　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　	
　私が公売財産に対して有する権利は、次のとおりです。	
滞納者	住(居)所
(所在地)	　	氏名
(名称)	　	
財産
公売	名称・数量・性質・所在地・その他	
	　	
にある権利
公売財産上	権利の表示	　　　　　　　　　　権	
		(根抵当権)	債権限度額　　　　　差押時の債権額
　　　　　　　　　円　　　　　　　　　円	
	債務者	住(居)所
(所在地)	　	
		氏名
(名称)	　	
	弁済期限	　　　年　　　月　　　日	
	その他	　	
債権現在額	元本	円	
	利息	(元本)　(利率)　(期間)
　　円×　　　×	　　・　　・　　から
　　・　　・　　まで	＝　　円	
	　	　	
	　	　	
添付書類
　債権の内容および現在額を証するもの	　	
にある権利
公売財産上	権利の表示	　　　　　　　　　　権	
		(根抵当権)	債権限度額　　　　　差押時の債権額
　　　　　　　　　円　　　　　　　　　円	
	債務者	住(居)所
(所在地)	　	
		氏名
(名称)	　	
	弁済期限	　　　年　　　月　　　日	
	その他	　	
債権現在額	元本	円	
	利息	(元本)　(利率)　(期間)
　　円×　　　×	　　・　　・　　から
　　・　　・　　まで	＝　　円	
	　	　	
	　	　	
添付書類
　債権の内容および現在額を証するもの	　	
公売による配当金が生じた場合の受領方法	
1　口座振込みを希望する(下記に振込先を記入してください。)。
2　口座振込みを希望しない。	
金融機関	銀行・信用金庫

農協・信用組合

労働金庫	本支店

支所

出張所	預金種目	普通・当座	
			口座番号	
			　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人住所・所在地	　	
フリガナ	　	
口座名義人氏名・名称	　	
注　利息は、「公告公売」または「公売通知兼債権申立催告書」に記載してある公売代金納付期限までのものを計算して記載してください。
記載要領
　1　この申立書は、徴収法第130条第1項の規定に基づき、同法第129条第1項第3号および第4号に掲げる債権を有する者が、公売財産の売却代金から配当を受けるため債権の現在額を申し立てる場合に使用させる。
　2　この申立書は、差押財産1件ごとに別紙とさせる。