訓令様式第215号
見本品採取てん末書	
　	
　　　　　年　　月　　日午	前
後	　　時　　分	郡
市	　　　　町　　　　番	
地　　　　　　方において、福井県徴税吏員　　　　　は　　　　を立ち合わせて次の試料を見本品として採取した。
　よつてこのてん末書を作る。
　　　　　年　　月　　日

福井県県税事務所　　　　　　　　　　　

福井県徴税吏員　　　　　　　　　　印　

立会人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住(居)所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	
採取見本品目録	
試料番号	品名	採取箇所	採取場所	数量	
　	　	　	　	リツトル