訓令様式第53号の3
　	整理番号	第　　　　　号	
給料等の差押に関する承諾書	

　　年　　月　　日
　福井県　　長　　　　様

住(居)所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　次の滞納税額が完納されるまで、わたくしの受ける給料等について、国税徴収法第76条第1項から第4項までの規定にかかわらず、支給金額の全額(うち毎月金　　　　円)について差押されることを承諾します。	
滞納者	住(居)所	　	
	氏名		
滞納金額	
年度・期別	税目	納期限	税額	延滞金額	加算金額	
　　・　　	　	・　・	円	法律による金額	円	円	
　　・　　	　	・　・	　	　	　	
　　・　　	　	・　・	　	　	　	
　　・　　	　	・　・	　	　	　	
　　・　　	　	・　・	　	　	　	
合計	　	　	　	
法律による金額
滞納処分費　　　　　　　　　　　　円	総計　　　　　　　　　　　　　　　　円	
注　1　延滞金額および滞納処分費を計上しているときは、この承諾書の作成の日までのものであること。
　　2　「総計」欄の金額は、延滞金額および滞納処分費の概算額を計上している場合には、その金額を含めた総計額、概算額を計上していない場合には、これを除いた金額の総計額であること。