訓令様式第39号
　	　	　	　	　	課員	担当者	
　	　	　	　	　	　	　	

　	繰上徴収(納期限変更)災害による期限の延長	決議書	

起案	　年　月　日	決議	　年　月　日	通知	　年　月　日	
納税者番号	　	電話番号	　	整理番号	　	
住(居)所
(所在地)	　	
氏名(名称)	　	
繰上徴収または変更後の納期限
(期限を延長した指定日)	　　　　年　　月　　日	
上記の者に係る未納金額	
税目	課税番号	税額	延滞金額
(法律による金額)	加算金額	備考	
年度	期別	納期限					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
計　(円)	　	　	　	　	
納付場所
(期限延長をする事項)	　	
法令または条例に定める期限およびその根拠	　　　年　　　月　　　日
(法・政令・省令・条例・規則)
第　　　条　　第　　　項　　第　　　号	
理由