訓令様式第42号
　　年度
督促状発付決議書	決議番号	第　　　　　　号	
	起案年月日	　　年　　月　　日	
決裁	　	　	　	　	　	課員	担当者	決議年月日	　　年　　月　　日	
	　	　	　	　	　	　	　	発付年月日	　	
								　	　	
　	
　	税目	枚数	税額	延滞金額	加算金額	計	　	
			件数	金額	件数	金額	件数	金額	件数	金額