訓令様式第43号(その1)
　	　	　	　	　	課員	担当者	
　	　	　	　	　	　	　	
徴収猶予兼取消決議書
起案	　年　月　日	決議	　年　月　日	通知	　年　月　日	
納税者番号	　	電話番号	　	整理番号	　	
住(居)所
(所在地)	　	
氏名(名称)	　	
徴収猶予決議	徴収猶予の事由	　	
	徴収猶予取消の事由	　	
	徴収猶予の期間	　年　月　日から　年　月　日まで	
猶予金額の内訳	
税目	課税番号	税額	延滞金額
(法律による金額)	加算金額	備考	
年度	期別	納期限					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
計　(円)	　	　	　	　	
分割納付(納入)計画	
月日	　	　	　	　	　	　	
金額	　	　	　	　	　	　	
摘要	　	　	　	　	　	　	
月日	　	　	　	　	　	　	
金額	　	　	　	　	　	　	
摘要	　	　	　	　	　	　	
担保物の有無	記事	　	
有・無			
担保の種類