訓令様式第53号の2
差押金額の計算書
(1)	給料の金額	円	
　	(イ)	源泉所得税	　	
	(ロ)	特別徴収の地方税	　	
	(ハ)	健康保険料等	　	
	(ニ)	最低生活費	　	
	　	(a)	本人分	　	
		(b)	生計を一にする親族分	　	
	(ホ)	(イ)＋(ロ)＋(ハ)＋(ニ)	　	
	(ヘ)	｛(1)－(ホ)｝×20／100	　	
(2)	差押禁止額　(ホ)＋(ヘ)	　	
(3)	差押可能額　(1)－(2)	　	
　(3)欄に算出される金額を、給与支給時に当事務所(振興局)に支払つてください。
　この支払額が滞納金額に充たない場合は、滞納金額に充つるまで、次回の給与支給時も支払つてください。
記載要領
　1　(1)の金額は、源泉所得税等の諸控除をしない前の総支給額
　2　(イ)の金額は、所得税法の規定によりその給与等につき徴収される所得税に相当する金額(徴収法第76条第1項第1号)
　3　(ロ)の金額は、地方税法の規定によりその給与等につき特別徴収の方法によつて徴収される県民税および市町村民税に相当する金額(徴収法第76条第1項第2号)
　4　(ハ)の金額は、健康保険法その他の法令の規定によりその給与等から控除される社会保険料に相当する金額(徴収法第76条第1項第3号)
　5　(b)の親族とは、滞納者と生計を一にする配偶者(届出をしていない事実上の婚姻関係にある者を含む。)その他の親族をいう(徴収法第76条第1項第4号)。
　6　(ヘ)の金額は、(ヘ)の計算方法で算出した金額が(ニ)の金額の2倍を超える場合には、(ニ)の金額の2倍の金額をもつて(ヘ)の金額とする(徴収法第76条第1項第5号)。
　7　同一の期間につき2以上の給与等の支払を受けているときは、その合計額について(ヘ)の計算を行う(徴収法第76条第1項)。
　8　賞与およびその性質を有する給与に係る債権については、その支払を受けるべき時における給与等とみなして支給の基礎となる期間が1箇月であるものとして計算する(徴収法第76条第3項)。