訓令様式第54号
　	整理番号	第　　　　　号	
担保権付債権差押通知書	
　　年　　月　　日
　　　　　　　　様
福井県　　長　　　　　　　　印
　次のとおり、滞納金額を徴収するため、担保権付債権を差し押さえましたので、国税徴収法第64条の規定により通知します。	
滞納者
(債権者)	住(居)所(所在地)	　	
	氏名(名称)		
上記の者に係る滞納金額	
年度・期別	税目	納期限	税額	延滞金額	加算金額	
　　・　　	　	　・　・　	円	法律による金額
円	円	
　　・　　	　	　・　・　	　	〃	　	
　　・　　	　	　・　・　	　	〃	　	
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　　・　　	　	　・　・　	　	〃	　	
　　・　　	　	　・　・　	　	〃	　	
合計	　	　	　	
法律による金額
滞納処分費　　　　　　　　　　　　円	総計　　　　　　　　　　　　　　　　円	
差押債権の表示	債務者	住(居)所	　	
		氏名		
	内容	　	
	差押年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	担保権の順位	　	
履行期限	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
注　1　延滞金額および滞納処分費を計上しているときは、便宜この通知書の作成の日までのものを概算したものであること。
　　2　「総計」欄の金額は、延滞金額および滞納処分費の概算額を計上している場合には、その金額を含めた総計額、概算額を計上していない場合には、これを除いた金額の総計額であること。
　　3　この通知書に係る処分について不服がある場合には、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して3か月以内と、地方税法第19条の4第2号の規定による期限(公売期日等)とのいずれか早い方の期限までに、知事に審査請求をすることができます。審査請求書(正副2通)は、なるべく当事務所(振興局)を経由して提出してください。
　　4　この処分の取消しの訴えは、3の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があつた日から3か月を経過しても裁決がないとき。②処分、処分の執行または手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。ただし、②および③については、地方税法第19条の13の規定により、同法第19条の4第2号の規定による期限(公売期日等)を過ぎた場合を除きます。
　　5　この処分の取消しの訴えは、3の審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内に、福井県を被告として、提起しなければなりません。この場合において、福井県を代表する者は福井県知事となります。

記載要領
　1　この通知書は、徴収法第64条前段に規定する担保権付債権を差し押え、その担保権のある財産の所有者(第三債務者である場合を除く。)に対し、同条後段の規定により差し押えた旨を通知する場合に使用する。
　2　「差押債権」欄の「担保権の順位」欄には、差押債権の担保として設定した抵当権等の登記順位を記載する。
　3　「履行期限」欄の記載要領は、訓令様式第51号の「差押調書」その2(債権用)の記載要領の4と同様である。