訓令様式第64号
　	整理番号	第　　　　号	
保険等に付されている財産の差押通知書	
　　年　　月　　日
　　　　　　　　様
福井県　　長　　　　　　　　印
　次のとおり、滞納金額を徴収するため、財産を差し押さえましたので、国税徴収法第53条第1項の規定により、保険金または共済金は本職に支払わなければならないことになりますから通知します。	
滞納者	住(居)所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
上記の者に係る滞納金額	
年度・期別	税目	納期限	税額	延滞金額	加算金額	
・	　	・　・	円	法律による金額　円	円	
・	　	・　・	　	〃	　	
　	
・	　	・　・	　	〃	　	
合計	　	　	　	
滞納処分費	法律による金額　　　　　円	総計	円	
差押財産の表示
名称
数量
性質
所在地	　	
差押年月日	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
注　1　延滞金額および滞納処分費を計上しているときには、便宜この通知書の作成の日までのものを概算したものであること。
　　2　「総計」欄の金額は延滞金額および滞納処分費の概算額を計上している場合には、その金額を含めた総計額、概算額を計上していない場合には、これを除いた金額の総計額であること。
　　3　この通知書に係る処分について不服がある場合には、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して3か月以内と、地方税法第19条の4第2号の規定による期限(公売期日等)とのいずれか早い方の期限までに、知事に審査請求をすることができます。審査請求書(正副2通)は、なるべく当事務所(振興局)を経由して提出してください。
　　4　この処分の取消しの訴えは、3の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。①審査請求があつた日から3か月を経過しても裁決がないとき。②処分、処分の執行または手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。ただし、②および③については、地方税法第19条の13の規定により、同法第19条の4第2号の規定による期限(公売期日等)を過ぎた場合を除きます。
　　5　この処分の取消しの訴えは、3の審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内に、福井県を被告として、提起しなければなりません。この場合において、福井県を代表する者は福井県知事となります。
記載要領
　1　この通知書は、徴収法第53条第1項の規定により、同項に規定する保険者等に対して差押の通知をする場合に使用する。
　2　「差押財産」欄には、保険等に付されている財産の名称、数量、性質、所在等を記載するが、その財産にかかる保険等の内容については記載しないことに留意する。
　3　「差押年月日」欄には当該差押にかかる差押調書の日付を記載する。