訓令様式第73号
　	整理番号	第　　　　　号	
組合員等の持分の払戻し等請求書	
　組合等の名称
　　　代表者　　　　様	　　年　　月　　日	
福井県　　長　　　　　　　　印
　本日現在、滞納者は他に滞納金額に充てるべき十分な財産を有しておらず、さきに差し押さえた下記の持分以外の財産に滞納処分を執行してもなお滞納金額に不足すると認められます。また、その持分を再度換価に付してもなお買受人がいないことまたはその持分の譲渡につき法律もしくは定款に制限があるために譲渡することができないことから、国税徴収法第74条第1項の規定により、当該持分を期限までに払戻し(譲受け)してください。	
滞納者
(組合員等)	住(居)所(所在地)	　	
	氏名(名称)		
上記の者に係る滞納金額	
年度・期別	税目	納期限	税額	延滞金額	加算金額	
　　　・　　　	　	　・　・　	円	法律による金額
円	円	
　　　・　　　	　	　・　・　	　	〃	　	
　　　・　　　	　	　・　・　	　	〃	　	
　　　・　　　	　	　・　・　	　	〃	　	
　　　・　　　	　	　・　・　	　	〃	　	
　　　・　　　	　	　・　・　	　	〃	　	
　　　・　　　	　	　・　・　	　	〃	　	
　　　・　　　	　	　・　・　	　	〃	　	
　　　・　　　	　	　・　・　	　	〃	　	
合計	　	　	　	
法律による金額
滞納処分費　　　　　　　　　　　　円	総計　　　　　　　　　　　　　　　　円	
持分の払戻し(譲受け)請求の予告をした年月日	　　年　　月　　日	
および口数等
る持分の種類
け)請求をす
払戻し(譲受	　	
払戻し
譲受け	期限	　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
注　1　延滞金額および滞納処分費を計上しているときは、便宜この通知書の作成の日までのものを概算したものであること。
　　2　「総計」欄の金額は、延滞金額および滞納処分費の概算額を計上している場合には、その金額を含めた総計額、概算額を計上していない場合には、これを除いた金額の総計額であること。
　　3　この通知書に係る処分について不服がある場合には、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して3か月以内に、知事に審査請求をすることができます。審査請求書(正副2通)は、なるべく当事務所(振興局)を経由して提出してください。
　　4　この処分の取消しの訴えは、3の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。ただし、審査請求があつた日から3か月を経過しても裁決がないとき、処分、処分の執行または手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるときその他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　5　この処分の取消しの訴えは、3の審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内に、福井県を被告として、提起しなければなりません。この場合において、福井県を代表する者は福井県知事となります。

記載要領
　　この請求書は、徴収法第74条第1項の規定に基づき、事務所長が組合等に対して、滞納者の持分の払戻し等を請求する場合に使用する。