訓令様式第75号の2
　	整理番号	第　　　号	
債権差押登録嘱託書	

　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

福井県　　長　　　　　　　　　　
福井県徴税吏員　　　　　　　　印

　次の債権を差し押えたので、国税徴収法第62条第4項の規定により嘱託します。	
債権者	住(居)所
(所在地)	　	債務者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名(名称)	　		氏名(名称)	　	
登録の原因およびその日付	　　　年　　　月　　　日滞納処分による差押	
登録の目的	　　差押の登録	
登録権利者	　　福井県	
差押債権	(種類および額その他)	
	　	
	　	
	　	
	　	
添付書類	差押調書謄本　　1通	
備考	　	
記載要領
　　知事の権限委任を証する書面として、条例第4条の規定(抜すい)を添付すること。