訓令様式第85号
交付要求書	
整理番号　第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
福井県　　長　　　　　　　　印
　次のとおり、滞納金額を徴収するため、国税徴収法第82条第1項の規定により、交付要求をします。	
滞納者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
上記の者に係る滞納金額	
税目	課税番号	税額	延滞金額
(法律による金額)	加算金額	法14の9の法定納期限等	
年度	期別	納期限					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
計　　　　　(円)	　	　	　	　	
滞納処分費　法律による金額　　　　　　　　　　円	総計　　　　　　　　　円	
交付要求に係る財産または事件名
名称
数量
性質
所在地	　	
	執行機関名	　	差押年月日	　　年　　月　　日	
備考	1　延滞金額および滞納処分費を計上している場合には、便宜この交付要求書の作成の日までのものを概算したものであること。
2　「総計」欄の金額は、延滞金額および滞納処分費の概算額を計上している場合には、その金額を含めた総計額、概算額を計上していない場合には、これを除いた金額の総計額であること。