訓令様式第90号
参加差押書	
整理番号　第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
福井県　　長　　　　　　　　印
　次のとおり、滞納金額を徴収するため、地方税法第　　　　条第　　項の規定により、参加差押えをします。	
滞納者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
上記の者に係る滞納金額	
税目	課税番号	税額	延滞金額
(法律による金額)	加算金額	法14の9の法定納期限等	
年度	期別	納期限					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　　　　　計　　　　(円)	　	　	　	　	
滞納処分費　法律による金額	円	総計	円	
参加差押財産の表示

名称
数量
性質
所在地	　	
	執行機関名	　	差押年月日	　　年　　月　　日	
備考	1　延滞金額および滞納処分費を計上している場合には、便宜この参加差押書の作成の日までのものを概算したものであること。
2　「総計」欄の金額は、延滞金額および滞納処分費の概算額を計上している場合には、その金額を含めた総計額、概算額を計上していない場合には、これを除いた金額の総計額であること。