訓令様式第91号
参加差押調書	
整理番号　第　　　　　号
　　年　　月　　日
福井県　　長　　　　　　　　印
　下記の滞納金額が督促状を発した日から起算して10日を経過した日までに完納されていないことから、次のとおり、滞納金額を徴収するため、既に滞納処分による差押えがされている下記財産について、地方税法第　　　　条第　　項の規定により、参加差押えをします。	
滞納者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
上記の者に係る滞納金額	
税目	課税番号	税額	延滞金額
(法律による金額)	加算金額	備考	
年度	期別	納期限					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　　　　　計　　　　　(円)	　	　	　	　	
滞納処分費　法律による金額	円	総計	円	
参加差押財産の表示

名称
数量
性質
所在地	　	
	執行機関名	　	差押年月日	　　年　　月　　日	
備考	1　延滞金額および滞納処分費を計上している場合には、便宜この調書の作成の日までのものを概算したものであること。
2　「総計」欄の金額は、延滞金額および滞納処分費の概算額を計上している場合には、その金額を含めた総計額、概算額を計上していない場合には、これを除いた金額の総計額であること。