訓令様式第104号
電話加入権参加差押調書(電話加入権参加差押書)	取扱支店	
	支店	
整理番号　第　　　　　号
　　年　　月　　日
福井県徴税吏員　　　　　　　　印
　次のとおり、滞納金額を徴収するため、地方税法第　　　　条第　　項の規定により、参加差押えをする。	
滞納者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
上記の者に係る滞納金額	
税目	課税番号	税額	延滞金額
(法律による金額)	加算金額	備考	
年度	期別	納期限					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　						
計　　　　(円)	　	　	　	　	
滞納処分費　法律による金額　　　　　　　　　　　円	総計　　　　　　　　円	
参加差押財産	局番	電話番号	電話機の設置場所	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
執行機関名	　	差押年月日	　　年　　月　　日	
備考	1　延滞金額および滞納処分費を計上している場合には、便宜この調書(参加差押書)の作成の日までのものを概算したものであること。
2　「総計」欄の金額は、延滞金額および滞納処分費の概算額を計上している場合には、その金額を含めた総計額、概算額を計上していない場合には、これを除いた金額の総計額であること。