訓令様式第141号
　	整理番号	第　　　号	
債権現在額申立書(その2)(執行機関用)	
執行機関
　　　　　　　　様	　　年　　月　　日

福井県　　長　　　　　　　　印	
　当事務所(振興局)が交付要求(参加差押)をした徴収金の現在額は、次のとおりです。	
滞納者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)		
公売財産	名称・数量・性質・所在地・その他	
	　	
参加差押
交付要求	年度・期別	税額	延滞金額	加算金額	滞納処分費	法14条の9の法定納期限等	納期限	
	税目		起算日					
	・	円	円	円	円	・　・	・　・	
	　		・　・					
	・	　	　	　	　	・　・	・　・	
をした徴収金の現在額	　		・　・					
	・	　	　	　	　	・　・	・　・	
	　		・　・					
	・	　	　	　	　	・　・	・　・	
	　		・　・					
	・	　	　	　	　	・　・	・　・	
	　		・　・					
	・	　	　	　	　	・　・	・　・	
	　		・　・					
	　	　	　	　	　	　	　	
	合計		　					
総計	円	
交付要求(参加差押)年月日	　　年　　月　　日	
公売による配当金が生じた場合の受領方法	
1　口座振込みを希望する(下記に振込先を記入してください。)。
2　口座振込みを希望しない。	
金融機関	銀行・信用金庫

農協・信用組合

労働金庫	本支店

支所

出張所	預金種目	普通・当座	
			口座番号	
			　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人住所・所在地	　	
フリガナ	　	
口座名義人氏名・名称	　	
注　延滞金額については、「公売通知兼債権申立催告書」に記載してある公売代金納付期限までのものを計算したものです。
記載要領
　1　この申立書は、徴収法第130条第1項の規定に基づき、交付要求をした徴収金について公売代金から配当を受けるために、徴収金の現在額を申し立てる場合に使用させる。
　2　交付要求に係る国税または公課についての債権現在額申立書については、この申立書に準じて作成する。