訓令様式第142号
　	整理番号	第　　　　　号	
配当額支払証	
　　年　　月　　日
　　　　　　　　様
福井県　　長　　　　　　　　印
　国税徴収法施行令第50条第2項の決定により、次のとおり証明します。	
供託年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
供託番号	　	
供託金額	円	
上記のうち配当支払を受ける金額	円	
記載要領
　1　この支払証は、国税徴収法施行令第50条第1項の規定により、供託した異議に係る換価代金の配当をする場合において、その配当を受けるものに交付するときに使用すること。
　2　この支払証は、供託規則第32条第2項の規定により、配当を受けるべきものに交付すべき証明書と同一意義のものであるから、この証明書の交付は必要がないことに留意すること。