訓令様式第147号
徴収の引継書	
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　長　　　　様
長　　　　　　　　印
　次の徴収金の滞納について、その徴収事務を引き継ぎますから、今後は貴事務所(振興局)において徴収してください。
　なお、受理したときは、折返し徴収の引受書を送付してください。	
現在(居)所または財産の所在地	課税地(旧住(居)所または課税客体所在地)	納税者(特別徴収義務者)氏名	
　	　	　	
年度	税目	期別	納期限	督促状	課税標準	税額	延滞金額	加算金額	加算金額	計	課税番号	
				10日を経過した日								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
摘要	　	
(注)　1　本書には、滞納処分票の写しを添付すること。
　　　2　摘要欄には、徴収の引継ぎをするまでの経緯、現状等徴収上必要な事項を記載すること。