訓令様式第148号
徴収の引受書	
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　長　　　　様

長　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け第　　号の徴収の引継ぎについて次のとおり引受けを了したから通知します。
　なお、下記徴収金の調定済額を本日付けで異動(登記)したので、貴事務所(振興局)においても同日付けで減額の処理をしてください。	
現在(居)所または財産の所在地	課税地(旧住(居)所または課税客体の所在地)	納税者(特別徴収義務者)氏名	
　	　	　	
年度	税目	期別	納期限	督促状	課税標準	税額	延滞金額	加算金額	加算金額	計	課税番号	
				10日を経過した日								
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
摘要	引受けをした歳入所属年度　　年度