訓令様式第165号の2

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　長　様

福井県　　　　　　　　長　印

配当割・株式等譲渡所得割に係る課税標準額(支払金額)等の通知書

　次のとおり通知します。
名称	　	
所在地	　	
特別徴収義務者番号	　	
年月分	　	
申告納入年月日	　	
処理年月日	　	
処理区分	　	
更正等の理由	　	
更正税額	円	
その他参考となるべき事項	　	

　更正に関係する都道府県の内訳は、次のとおりです。	(単位　円)	

都道府県名	支払金額	①
申告納入すべき額	②
申告納入した額	①－②
納入(還付)すべき額