訓令様式第167号(その3)
　　　　　　　　　　　　　　　　納税義務消滅確認内訳書	作成日：　　年　　月　　日	
　　　　　　　　　　税目：　　　　　　　　　　消滅事由：
納税者氏名(名称)	納税者番号	登録番号	年度	申告区分	滞納税額	10日経過日	執行停止日	消滅日	時効停止	始期
終期	中断事由	
住(居)所・所在地	課税番号		期別	申告決議日		最終納付日	時効起算日	　			処分解除日