訓令様式第168号
過料処分調書	
違反者	氏名または名称	(　年　月　日生)	
	住所または所在地	　	
	職業または業種	　	
違反事項	　	
該当条項	福井県県税条例第　　　条	
摘要	　	
(注)　1　この調書には、違反事実を証する書類等があれば添付すること。
　　　2　事実は、詳細に記載すること。