訓令様式第173号の4
　　　　　　　　　　　　　　　　　　収入連絡一覧表	作成日：　　　　年　　月　　日	

納税者番号	氏名(名称)	収入区分	課税番号	年度	期別	申告区分	申告決議日	　	
	住(居)所(所在地)	税目	歳入日	　	納期限	納付日	他有無	
		　	本税	延滞金	加算金1	加算金2