訓令様式第173号の6
(表)
調定更正決議書	決議番号　第　　　　　号	
決裁	　	　	課長	課員	担当	起案年月日	　年　月　日	
	　	　	　	　	　			
						決議年月日	　年　月　日	
旧科目	新科目	
年度歳入	年度歳入	
会計	会計	
款	　	款	　	
項	　	項	　	
目	　	目	　	
節	　	節	　	
税額	　	
納税者	ほか　　　　　名	
摘要(内訳裏面参照)	
　	
整理事項	歳入徴収簿	　	
	　		
(注)　旧科目の欄は、朱書きすること。

(裏)
内訳	
整理番号	調定額	住所	氏名	摘要