訓令様式第173号の12(その1)
過誤納金還付(充当)整理票	
　	　　年度	支払請求番号　　第　　　　　　　　　　　　号	　	
　下記の金額をお返しします。	
　	円	＝過誤納金等の額＋還付加算金額－未納徴収金への充当額
　　　　　　　①　　　　　　②　　　　　　　　　　③	
　		
〈過誤納金等の額の明細〉	
　	税目
科目	　	　	　	　	
	課税番号または登録番号	　	　	　		
	年度・期別	　	　	　		
	納付(納入)すべき額	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	納付(納入)した額	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	過誤納金等の額	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	還付加算金額	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	お返しする理由	　	　	　		
	発生年月日	　	　	　		
	　	①　過誤納金等の額合計＝	　		
			　	　	　		
		②　還付加算金額　合計＝	　		
					
			　	　	　		
〈未納徴収金への充当額の明細〉	
　	税目
科目	　	　	　	　	
	課税番号または登録番号	　	　	　		
	年度・期別	　	　	　		
	充当額	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	充当適状日	　	　	　		
	　	③　未納徴収金への充当額合計＝	　		
					
			　	　	　		
　あなたに課税した県税について過誤納等となりましたので、上記のとおり、過誤納金等および還付加算金を還付(充当)します。
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
福井県　　　　　　　　長印