訓令様式第173号の13
　　　　　　　　　　　　　　過誤納金等還付(充当)決議内訳書【　　　】	作成日：	
　　　　　支払方法：　　　　　　　　　　支払店名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支払日：　　　　　　　　　　
　　年度	款	　	項	　	目	　	節	　	科目	　	　	
支払通知番号	課税番号	受取人	過誤納金等の額　　①
(円)	還付加算金額　　　②
(円)	充当額③

(円)	差引還付額
①＋②－③
(円)	備考	
過誤納番号	登録番号	住(居)所(所在地)	氏名(名称)