訓令様式第173号の18
第　　号	納付(納入)受託報告書兼整理票	

整理番号	総務課長出納員	管理課(係)長	管理担当者	再委託	交付年月日	銀行受領印	の処理
不渡証券	不渡年月日	銀行からの受領年月日	返却年月日	受領印	
　	　	　	　		　	　		　	　	　	　	
委託者
納税者
特別徴収義務者	住(居)所
(所在地)	　	納付年月日	送付年月日
領収証書	備考	
	氏名
(名称)	　			　	
証券の種類	券面金額	支払人	支払期日	振出人	住所	取立費用				
記号番号		支払場所			氏名					
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を受ける徴収金
納付(納入)委託	年度	税目	納期納期限	税額	加算金額	延滞金	滞納処分費	合計	
	　	　	　	円	円	円	円	円	
			　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
　上記のとおり納付(納入)の委託を受けました。	
　　　　　　年　　月　　日	　　　　　　福井県　　　事務所(振興局)	徴税吏員　　　　　　　　　　　
出納員　　　　　　　　　　　	
記号	　	納税通知書番号