訓令様式第209号
免税証交付算定書
免税証交付数量	リツトル	免税証	交付年月日	・　　・	
		種類	枚数	数量			
交付数量算定基礎(別紙)	l券	　	リツトル	算定期間

(　　ケ月)	・　　・
・　　・
(　　ケ月)	
	　	　	　			
	　	　	　	有効期限	・　　・	
	　	　	　	販売業者の住所氏名	(申請書のとおり)	
	　	　	　			
整理事項	使用者証	　	交付簿受払簿	　	使用者台帳	　	
(注)　この様式は、免税証交付申請書(施行規則第16号の21様式)と併せて作成する。