訓令様式第211号
免税証交付明細書
交付年月日	交付数量	有効期限	所要数量算定期間	備考	
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(注)　この様式は、免税軽油使用者証交付申請書(施行規則第16号の16様式および第16号の17様式)と併せて作成する。