訓令様式第217号
鉱区税課税状況集計表
　　　年　　　月　　　日現在
区分	前月までの累計	当月分	累計	摘要	
	件数	面積または延長	調定額	件数	面積または延長	調定額	件数	面積または延長	調定額		
試掘鉱区	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　					
採掘鉱区	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　					
砂鉱区	河床	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　	　	　					
	河床でないもの	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　	　	　					
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　					
注　1　当月分欄の上段は、調定増額を、下段には調定減額を朱書すること。
　　2　累計欄には、当月分の増減と前月までの累計の和を記載すること。
　　3　備考欄には賦課資料と調定額とが相違する場合の説明を記載すること。
　　4　当月分該当ない場合においても、当月分欄に該当ない旨を記入しておくこと。
　　5　当月分件数については、更正増又は更正減については、件数は〇であること。ただし、全額を更正減または徴収の引継、引受した場合はそれぞれ±1件とすること。