様式第２号（第４条関係）
証　　　　明　　　　書
住所	氏名	所得割の額	備考	

				

				
年度市町村民税所得割の額は、上記のとおりであることを証明する。
年　　月　　日
市町村長　　　　　　　　　　
備考　　市町村が一定の様式による用紙を使用している場合は、その様式とする。