様式第3号(第5条関係)

入院費用徴収額決定通知書

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

続柄　　　　　　　　
　麻薬中毒者入院費用徴収規則第5条の規定により措置入院者(　　　　)の入院に要する費用を次のとおり徴収する。

1　徴収月額　　　　　　　　　　　　円
2　徴収期間　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
3	納入方法および場所	納入通知書発行の日から15日以内に福井県指定金融機関福井銀行本店または支店に納入すること。	

　　　　　　　年　　月　　日

福井県知事　　　　　　　　　　印