様式第5号
行政財産使用許可台帳
　	整理番号	　	
使用許可物件	所在地	　	種類	　	用途	　	所属課またはかい	　	
	名称	　	数量	　	構造	　	
使用許可の内容	使用者	住所	　	使用の目的および用途	　	使用料	　	
		氏名	　	電話	　					
	許可年月日	　年　月　日	番号	　	許可の期間	　年　月　日から　年　月　日まで	
	使用料徴収時期	　	許可取消年月日	　年　月　日	理由	　	附属図面	番号	名称	
								　	　	
								　	　	
使用料徴収状況	期間	所属年度	使用料	納付通知年月日	納期限	収入年月日	摘要	
(その他参考事項)	
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
備考　使用料徴収状況欄は、記載を省略することができる。