様式第10号
(表面)
債権管理簿	整理番号	　	
債権の種類	　	債権の名称	　	発生または帰属年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
債務者	住所または所在地	氏名または名称および代表者名	債権金額	元本	円	
	　	　		利息その他	円	
			発生原因	　	
					
記載	債権金額	利息(年率　　　)	延滞金(率　)	納付の告知年月日	督促年月日	備考	
年月日	原因	履行期限	金額	弁済額	欠損額	残額	利払期日	金額	弁済額	欠損額	残額	弁済額	欠損額	残額				
　	　	　	円	円	円	円	　	円	円	円	円	円	円	円	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(裏面)
担保または保証人	種類または銘柄および数量
保証人住所氏名	　	記事	　	
				　	
				　	
	評価額または保証金額	　		　	
				　	
その他の管理記事	　	
	　	
	　	
	　	
備考　1　本様式は、必要に応じ、適宜修正して使用することができる。
　　　2　徴収停止またはその取消の措置をとつた場合は、備考欄に記載すること。