様式第11号
第　　号	督促状	　本状到着前に納入済の向は、行違いにつき御了承下さい。	
　　年度	款	　	項	　	目	　		
債権の名称	　	元本	　	百	十	万	千	百	十	円		
		利子	　	　	　	　	　	　	　	　		
　さきに、あなたに対して納入の通知をした上記金額は、履行期限(　　年　　月　　日)までに完納されておりませんので、　　年　　月　　日までに納入して下さい。なお、延滞金(履行期限の翌日から納入の日までの期間の日数に応じ、年　　パーセントの割合で計算した額)をあわせて納入して下さい。

　　　　　　　年　　月　　日

(債権管理者職氏名)　　　　　　　　　　印		
備考　督促文は、必要に応じて適宜修正することができる。