様式第12号
徴収停止整理簿	整理番号	　	
年月日	停止理由	債権管理簿番号	発生年度	債務者名	債務者住所	債権の名称	債権金額	履行期限	徴収停止取消または時効完成の表示	
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備考　債権の種類ごとに別葉とする。